แบบสำรวจความคิดเห็น
ท่านต้องการให้ อบต. พัฒนาในส่วนใดมากที่สุด
{{ item.name }} ({{ Math.ceil(percents[item.value]) }}%)

รวมจำนวนผู้แสดงความคิดเห็น {{results.length}} คน

ติดต่อ
ชื่อ
นามสกุล
ที่อยู่
อีเมล
เบอร์โทร
แฟกซ์
เรื่อง
รายละเอียด
เรื่อง
รายละเอียด
ชื่อ
ที่อยู่
เบอร์โทร
อีเมล

1.ผู้กล่าวหา/ร้องเรียน/ขอความเป็นธรรม

ชื่อ-นามสกุล ผู้กล่าวหา*
ที่อยู่ ผู้กล่าวหา*
เบอร์โทร ผู้กล่าวหา*

2.ผู้ถูกกล่าวหา/ผู้ถูกร้องเรียน

ชื่อ-นามสกุล ผู้ถูกกล่าวหา*
ตำแหน่ง ผู้ถูกกล่าวหา*
สังกัดหน่วยงาน ผู้ถูกกล่าวหา*

3.ข้อกล่าวหา พฤติการณ์จากคำกล่าวหา/ร้องเรียน

ข้อกล่าวหา/ร้องเรียน และ พฤติการณ์*

4.วัน เวลา และ สถานที่เกิดเหตุ

วัน เวลา และ สถานที่*

5.พยานหลักฐานประกอบ

หลักฐานประกอบ: ไฟล์ไม่เกิน 2 MBytes

หมายเหตุ เพื่อเป็นการคุ้มครองสิทธิของผู้ร้องเรียนและผู้ให้ข้อมูลที่กระทำโดยเจตนาสุจริต องค์การบริหารส่วนตำบลนาเหลือง จะปกปิดชื่อ ที่อยู่ หรือข้อมูลใดๆ ที่สามารถระบุตัวผู้ร้องเรียนหรือผู้ให้ข้อมูลได้ และเก็บรักษาข้อมูลของผู้ร้องเรียนหรือผู้ให้ข้อมูลไว้เป็นความลับ โดยจำกัดเฉพาะผู้ที่มีหน้าที่รับผิดชอบในการดำเนินการตรวจสอบเรื่องร้องเรียนเท่านั้น ที่สามารถเข้าถึงข้อมูลดังกล่าวได้ ในกรณีที่มีการร้องเรียน องค์การบริหารส่วนตำบลนาเหลืองจะกำหนดมาตรการคุ้มครองผู้แจ้งเบาะแสหรือผู้ร้องเรียน พยาน และบุคคลที่ให้ข้อมูลในการสืบสวนหาข้อเท็จจริงไม่ให้ได้รับความเดือดร้อน อันตรายใดๆ หรือความไม่ชอบธรรม อันเกิดมาจากการแจ้งเบาะแส การร้องเรียน การเป็นพยาน หรือการให้ข้อมูล แก่องค์การบริหารส่วนตำบลนาเหลือง หากองค์การบริหารส่วนตำบลนาเหลืองเห็นว่าเป็นเรื่องที่มีแนวโน้มที่จะเกิดความเดือดร้อนเสียหายหรือความ ไม่ปลอดภัยต่อผู้ร้องเรียน ทั้งนี้ ผู้ได้รับข้อมูลจากการปฏิบัติหน้าที่ที่เกี่ยวข้องกับเรื่องร้องเรียน มีหน้าที่เก็บรักษาข้อมูล ข้อร้องเรียนและเอกสารหลักฐานของผู้ร้องเรียนและผู้ให้ข้อมูลไว้เป็นความลับ ห้ามเปิดเผยข้อมูลแก่บุคคลอื่นที่ไม่มีหน้าที่เกี่ยวข้อง เว้นแต่เป็นการเปิดเผยตามหน้าที่ที่กฎหมายกำหนด

วันที่กรอกคำร้อง
เลือกขอความอนุเคราะห์เรื่อง
เรียน
ชื่อ-สกุลผู้ยืนคำร้อง
อายุ
เลขบัตรประชาชน
บ้านเลขที่
หมู่ที่
ตำบล
อำเภอ
จังหวัด
เบอร์โทรศัพท์ติดต่อ
ความประสงค์การยื่นคำร้อง
กรณีคำร้องเป็นการยืมวัสดุ/อุปกรณ์
วันที่รับ วัสดุ/อุปกรณ์
วันที่นำ วัสดุ/อุปกรณ์ ใช้งาน
วันที่ส่งคืน วัสดุ/อุปกรณ์
หมายเหตุ
วันที่กรอกคำร้อง
ชื่อ-สกุลผู้ยืนคำขอ
อายุ
ปี
เลขบัตรประชาชน
ที่อยู่
ตำบล
อำเภอ
จังหวัด
เบอร์โทรศัพท์ติดต่อ
บุคคลที่สามารถติดต่อได้
บุคคลที่สามารถติดต่อได้ (เบอร์โทร)
เลือกประเภทการช่วยเหลือ
ด้านสาธารณภัย (ระบุปัญหา/ความเดือดร้อนที่เกิดขึ้น)

ด้านการส่งเสริมและพัฒนาคุณภาพชีวิต (ระบุปัญหา/ความเดือดร้อนที่เกิดขึ้น)

ด้านการป้องกันและควบคุมโรคติดต่อ (ระบุปัญหา/ความเดือดร้อนที่เกิดขึ้น)

ด้านอื่นๆ (ระบุปัญหา/ความเดือดร้อนที่เกิดขึ้น)
ความช่วยเหลือที่ต้องการ
หมายเหตุ