โครงการภุมิปัญญานำหน้า ชราสุขใจ สุขภาพดีถ้วนหน้า บ้านดอนไชยพระบา

แบบสำรวจความคิดเห็น

ท่านต้องการให้ อบต. พัฒนาในส่วนใดมากที่สุด

{{ item.name }} ({{ Math.ceil(percents[item.value]) }}%)

รวมจำนวนผู้แสดงความคิดเห็น {{results.length}} คน

ติดต่อ

ชื่อ

นามสกุล

ที่อยู่

อีเมล

เบอร์โทร

แฟกซ์

เรื่อง

รายละเอียด

เรื่อง

รายละเอียด

ชื่อ

ที่อยู่

เบอร์โทร

อีเมล

วันที่กรอกคำร้อง

เลือกขอความอนุเคราะห์เรื่อง

เรียน

ชื่อ-สกุลผู้ยืนคำร้อง

อายุ

เลขบัตรประชาชน

บ้านเลขที่

หมู่ที่

ตำบล

อำเภอ

จังหวัด

เบอร์โทรศัพท์ติดต่อ

ความประสงค์การยื่นคำร้อง

กรณีคำร้องเป็นการยืมวัสดุ/อุปกรณ์

วันที่รับ วัสดุ/อุปกรณ์

วันที่นำ วัสดุ/อุปกรณ์ ใช้งาน

วันที่ส่งคืน วัสดุ/อุปกรณ์

หมายเหตุ

วันที่กรอกคำร้อง

ชื่อ-สกุลผู้ยืนคำขอ

อายุ

ปี

เลขบัตรประชาชน

ที่อยู่

ตำบล

อำเภอ

จังหวัด

เบอร์โทรศัพท์ติดต่อ

บุคคลที่สามารถติดต่อได้

บุคคลที่สามารถติดต่อได้ (เบอร์โทร)

เลือกประเภทการช่วยเหลือ

ด้านสาธารณภัย (ระบุปัญหา/ความเดือดร้อนที่เกิดขึ้น)

ด้านการส่งเสริมและพัฒนาคุณภาพชีวิต (ระบุปัญหา/ความเดือดร้อนที่เกิดขึ้น)

ด้านการป้องกันและควบคุมโรคติดต่อ (ระบุปัญหา/ความเดือดร้อนที่เกิดขึ้น)

ด้านอื่นๆ (ระบุปัญหา/ความเดือดร้อนที่เกิดขึ้น)

ความช่วยเหลือที่ต้องการ

หมายเหตุ