กองทุนหลักประกันสุขภาพระดับพื้นที่ ตำบลนาเหลือง

กองทุนหลักประกันสุขภาพระดับพื้นที่ ตำบลนาเหลือง อำเภอเวียงสา จังหวัดน่าน วันที่ 23 มิถุนายน 2560
แบบสำรวจความคิดเห็น
ท่านต้องการให้ อบต. พัฒนาในส่วนใดมากที่สุด
{{ item.name }} ({{ Math.ceil(percents[item.value]) }}%)

รวมจำนวนผู้แสดงความคิดเห็น {{results.length}} คน

ติดต่อ
ชื่อ
นามสกุล
ที่อยู่
อีเมล
เบอร์โทร
แฟกซ์
เรื่อง
รายละเอียด
เรื่อง
รายละเอียด
ชื่อ
ที่อยู่
เบอร์โทร
อีเมล
วันที่กรอกคำร้อง
เลือกขอความอนุเคราะห์เรื่อง
เรียน
ชื่อ-สกุลผู้ยืนคำร้อง
อายุ
เลขบัตรประชาชน
บ้านเลขที่
หมู่ที่
ตำบล
อำเภอ
จังหวัด
เบอร์โทรศัพท์ติดต่อ
ความประสงค์การยื่นคำร้อง
กรณีคำร้องเป็นการยืมวัสดุ/อุปกรณ์
วันที่รับ วัสดุ/อุปกรณ์
วันที่นำ วัสดุ/อุปกรณ์ ใช้งาน
วันที่ส่งคืน วัสดุ/อุปกรณ์
หมายเหตุ
วันที่กรอกคำร้อง
ชื่อ-สกุลผู้ยืนคำขอ
อายุ
ปี
เลขบัตรประชาชน
ที่อยู่
ตำบล
อำเภอ
จังหวัด
เบอร์โทรศัพท์ติดต่อ
บุคคลที่สามารถติดต่อได้
บุคคลที่สามารถติดต่อได้ (เบอร์โทร)
เลือกประเภทการช่วยเหลือ
ด้านสาธารณภัย (ระบุปัญหา/ความเดือดร้อนที่เกิดขึ้น)

ด้านการส่งเสริมและพัฒนาคุณภาพชีวิต (ระบุปัญหา/ความเดือดร้อนที่เกิดขึ้น)

ด้านการป้องกันและควบคุมโรคติดต่อ (ระบุปัญหา/ความเดือดร้อนที่เกิดขึ้น)

ด้านอื่นๆ (ระบุปัญหา/ความเดือดร้อนที่เกิดขึ้น)
ความช่วยเหลือที่ต้องการ
หมายเหตุ